Los TCE constituyen un problema de salud pública, debido a su carácter epidémico actual. Por otro lado, un gran número de personas que presentan un TCE moderado o severo, posteriormente tienen discapacidades permanentes.

Un TCE es una lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o alteración de la conciencia y, eventualmente, un déficit de las habilidades cognoscitivas y/o de las funciones físicas.

¿Qué ocurre cuando hay un traumatismo craneoencefálico?

Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayoría de los TCE: una lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales.

La lesión primaria altera un sistema altamente integrado, que carece casi totalmente de capacidad funcional de reparación; la plasticidad, que es la habilidad de compensar un daño estructural, es también limitada y, probablemente, aún más limitada a medida que progresa la edad. Por lo tanto, los efectos de la lesión primaria son, generalmente, irreversibles.

Las lesiones secundarias son potencialmente reversibles, pero el tejido nervioso previamente dañado es extremadamente vulnerable a ellas. Es por esto que las medidas deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesión inicial.

Lesión cerebral primaria

1. Contusión cerebral: Lesiones debidas al golpe

Lesiones debidas al contragolpe
Lesiones debidas al hueso esfenoidal

2. Lesión axonal difusa lineal y rotatoria

Lesión cerebral secundaria

1. Hematoma intracraneal

Hematoma extradural
Hemorragia subaranoidea
Hematomas intracerebrales

2. Edema cerebral
3. Aumento de la presión intracraneal
4. Daño cerebral isquémico
5. Infección
6. Falla respiratoria
7. Hipotensión
8. Epilepsia postraumática
9. Hidrocefalia

Deterioro de la Conciencia

Escala de Glasgow
La escala de coma de Glasgow, a pesar de algunas deficiencias, sigue siendo la más utilizada de las escalas disponibles. La evaluación se realiza sobre la base de tres criterios de observación clínica: la respuesta visual, la respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuación se realiza de acuerdo a la mejores respuestas obtenidas, expresada en una escala numérica.

Apertura de los ojos
Espontánea	4
Al llamado	3
Al dolor	2
Sin respuesta	1

Respuesta Motora			Respuesta Verbal
Obedece órdenes	6		Orientado	5
Localiza el dolor	5		Conversación confusa	4
Evita el dolor	4		Palabras inapropiadas	3
Flexión anormal	3		Sonidos incomprensibles	2
Respuesta extensora	2		Sin respuesta	1
Sin respuesta	1		TOTAL GENERAL	15

Evolución del Coma

La Amnesia Postraumática (APT)
El periodo de Amnesia Postraumática ha mostrado ser la medida indirecta más consistente como índice de severidad de los TCE. Una guía modificada de la original de Ritchie Russell, es la siguiente:

Menos de 5 minutos	muy leve
Más de 5 minutos, menos de 1 hora	leve
De 1 hora a 24 horas	moderado
De 1 a 7 días	severo
Más de 7 días	muy severo
Más de 4 semanas	extremadamente severo

Ommaya & Gennarelli(1974-1976), propusieron los siguientes estadios:
estadio I	caracterizado por un cuadro de confusión que se recupera hacia la conciencia normal y no produce amnesia.
estadio II	caracterizado por un cuadro de confusión, pero que evoluciona hacia algún grado de amnesia y cuya recuperación es a un nivel de conciencia normal con APT (únicamente APT), o que puede presentar APT más Amnesia Retrógrada
estadio III	caracterizado por un cuadro de confusión y amnesia inicial, cuya recuperación es hacia un estado normal de la conciencia, pero con APT y Amnesia Retrógrada.
estadio IV	se caracteriza por un estado inicial de coma (paralítico) que evoluciona hacia un cuadro de confusión y amnesia y finalmente hacia un nivel de conciencia normal con APT y Amnesia retrógrada.
estadio V	se caracteriza por un estado inicial de coma que puede evolucionar hacia un estado persistente vegetativo o hacia la muerte.
estadio VI	se caracteriza por un traumatismo craneoencefálico tan importante que produce la muerte de forma instantánea.

Conceptos y medidas de severidad según la escala de Glasgow y la APT

Escala de Glasgow para el Coma	Severidad
Rango : de 3-8	Severo
Rango : de 9-11/12	moderado
Rango : de 12/13-15	leve
Pérdida de la conciencia (tiempo)	Severidad
Menos de 30 minutos	leve
APT	Severidad
Rango : >de 1 día	Severo
Rango : 1-12 horas	moderado
Rango : menos que una hora	leve

• Déficit Motor
• Hemiparesia
• Tetraparesia
• Ataxia
• Pérdida de destrezas finas o gruesas
• Trastornos del balance y el equilibrio
• Disartria
• Dispraxias
• Disfagia
• Déficit sensitivo
• Anosmia
• Ceguera o pérdida de la agudeza visual
• Defectos en los campos visuales
• Trastornos de movimientos de los ojos. Diplopia
• Pérdida de la audición. Tinitus
• Pérdida del paladar (agusia)
• Vértigo
• Déficit táctil y propioceptivo
• Hidrocefalia

La hidrocefalia comunicante, la cual ocurre en 1-2% de los casos, resulta de la obstrucción del flujo del LCR por la sangre en el espacio subaracnoideo. Esto conduce a un aumento del tamaño ventricular y una consecuente declinación en la función cognitiva, trastornos de la marcha e incontinencia. El aumento ventricular puede también ocurrir sin signos de hidrocefalia comunicante como un resultado de la reducción general en área de sustancia blanca

Secuelas Cognoscitivas y Conductuales
A medida que se recupera la conciencia y la orientación, aparecen las secuelas cognoscitivas y conductuales. Estas ocurren en diversas combinaciones y varían ampliamente en su naturaleza y severidad, dependiendo de la localización e intensidad del traumatismo, así como también de las características premórbidas del individuo.

Secuelas Neuroconductuales de un TCE leve
En el caso del TCE leve, donde la pérdida de conciencia ha durado menos de 30 minutos, o la APT menos de 1 hora, rara vez se observa un déficit neurológico. Sin embargo, el paciente puede experimentar un amplio rango de síntomas:

• Cefaleas
• Vértigos
• Hipersensibilidad a los ruidos
• Hipersensibilidad a la luz
• Tinitus
• Visión doble
• Visión borrosa
• Intranquilidad
• Insomnio
• Bradipsiquia
• Trastornos de memoria
• Trastornos de concentración
• Fatiga
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Depresión

Los síntomas pueden persistir debido a: dificultades de ajuste social, lesiones cerebrales previas, trastornos de personalidad preexistentes, abuso de drogas o alcohol y enfermedades psiquiátricas.

Los déficit cognoscitivos reducen la velocidad del pensamiento y la capacidad para comprender las bases de las dificultades, esto junto a un esfuerzo crónico, producen frustración, ansiedad y culpa

Secuelas Neuroconductuales del TCE moderado a severo
Los TCE moderados a severos son aquellos cuya duración del coma excede los 30 minutos o cuya APT dura más de una hora.

La naturaleza y el grado de los cambios clínicos varían ampliamente. Factores tales como la localización y el tamaño de la lesión influyen de forma importante en las secuelas.

Los trastornos del lenguaje, percepción o praxis pueden ser el resultado de lesiones que desconectan los sistemas responsables de estas funciones neuropsicológicas. Sin embargo, debido a la alta incidencia del daño axonal difuso y del daño a los lóbulos frontales y temporales, los problemas en las áreas siguientes son comunes en los TCE:

• Déficit de atención y fatiga.
• Problemas de memoria y aprendizaje.
• Dificultades en la planificación y resolución de problemas.
• Pensamiento concreto
• Falta de flexibilidad mental.
• Disociación entre pensamiento y acción
• Problemas de comunicación.
• Síndrome disejecutivo
• Trastornos visuoespaciales
• Dificultades en operaciones matemáticas

Secuelas psiquiátricas del TCE moderado

• Ansiedad
• Depresión
• Ideación suicida
• Apatía
• Falta de iniciativa o motivación
• Labilidad emocional
• Irritabilidad
• Agresividad
• Impulsividad
• Desinhibición
• Falta de insight,
• Negación
• Manía
• Hipomanía
• Paranoia
• Ideas delirantes
• Conductas pueriles

Otros factores de personalidad o psiquiátricos que pueden ser referidos en la evaluación y que deben ser considerados al momento de estar administrando las pruebas neuropsicológicas son la ansiedad y la depresión, los cuadros confusionales (Delirium), y la simulación.

Examen neuropsicológico
Es esencial realizar una historia amplia antes de comenzar la investigación neuropsicológica. Esto proveerá información sobre la cual basar la selección e interpretación de los tests.

Evaluación del déficit cognitivo

• Tomando la historia
• Estableciendo el nivel premórbido de habilidades
• Evaluación Neuropsicológica
• Evaluación neuropsicológica versus discapacidad

Evaluación de las discapacidades

• Utilización de escalas de evaluación conductual

• Evaluación de las actividades de la vida diaria

Básicas
Instrumentales

• Observaciones cualitativas

Evaluación de los impedimentos

• Orientación
• Independencia física
• Movilidad
• Ocupación
• Social
• Autosuficiencia económica

Las pruebas frecuentemente utilizadas para la evaluación de estos pacientes se pueden observar en la siguiente tabla, la selección que se realizará de las mismas va a depender de la clínica que presente el paciente.

Aspectos neuropsicológicos	Test Neuropsicológico
Orientación
Orientación en persona, espacio y tiempo	Subtests del Test Barcelona (TB)
Atención y Concentración
Atención y memoria inmediata verbales	Retención de dígitos (digit span)
Atención	Test de trazos A (Trail Making Test
Atención, concentración y control mental	Series Automáticas directas e inversas Test Barcelona)
Atención dividida	Tiempo de reacción secuencial
Atención: paradigmas Go-No-Go	Tiempo de reacción en elección
Lenguaje y afasias
Afasia según clasificaciones clásicas	Test de Boston para afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination)
Denominación y léxico
Denominación de imágenes	Test de denominación de Boston (Boston Naming Test)
Léxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea	Evocación categorial (animales, palabras iniciadas por la letra P, test FAS). Set test
Comprensión verbal
Comprensión de órdenes complejas	Test de fichas (Token Test)
Capacidades psicolingüísticas	Psycholinguistic Assessment of Language processing in Aphasia (PALPA)
Lectura y escritura
En el contexto de test de afasias	Subtest específicos de la Boston Diagnostic Aphasia (BDA), de la Western Aphasia Battery (WAB) y del Neurosensory Center Comprenhensive Examination for Aphasia (NCCEA)
Ejecución y control
Tareas simples de seriación motora	Test de alternancia gráfica o gestual
Conceptualización abstracta, flexibilidad en uso de reglas y ajuste de respuestas	Wisconsin Card Sorting Test
Planificación y secuenciación gráfica	Trail Making Test-B
Capacidad y destreza motora. Velocidad de procesamiento
Destreza digital y manual	Purdue Pegboard Test
Praxis gestuales y construcción
Praxis gestual
Praxis ideatoria e ideomotora	Subtests del Test Barcelona
Praxis constructiva
Tareas gráficas simples (copia, orden)	Subtest del Test Barcelona
Tareas gráficas complejas (percepción y construcción)	Figura compleja de Rey-Osterrieth (versiones alternativas: figura de Taylor y otras)
Memoria y Aprendizaje
Memoria verbal	Wechsler Memory Scale-Revised (WAIS)
Memoria visoespacial (gráfica)	Figura compleja de Rey en memoria
Capacidades perceptivas y reconocimiento
Habilidades visuales y espaciales
Búsqueda visual de una figura en un fondo	Figuras tipo Poppelreuter
Tareas con colores	Subtests del TB
Negligencia visual (cancelación)	Test de negligencia visual
Habilidades tactiles, tactiles visuales y tactiles-motoras
Reconocimiento tactil de formas tridimensionales	Subtest de Morfognosia TB (screening)
Razonamiento y abstracción
Inteligencia psicométrica verbal y manipulativa	WAIS

Cuando un paciente ingresa en un hospital con un traumatismo craneoencefálico provocado por un accidente, nos preguntaremos si habrá secuelas. Ello dependerá de la rapidez en el diagnóstico, la monitorización del paciente y los tratamientos que se le apliquen. En los casos complicados no es fácil responder a esta pregunta.
Las nuevas técnicas han permitido aumentar la supervivencia, pero a costa de aumentar también el número de personas que quedan con graves secuelas físicas y psicológicas. Algunas de ellas difícilmente volverán a trabajar y dependerán de la familia; precisarán tratamientos costosos en la fase aguda y largos procesos de rehabilitación. Esta “epidemia permanente" es la primera causa de muerte y discapacidad en la población mundial de menos de 45 años.
Durante la estancia hospitalaria, diferentes factores pueden entorpecer la evolución del paciente con traumatismo craneoencefálico grave o moderado e influir negativamente en el resultado final.
Es necesario continuar analizando esos factores. Por ejemplo, durante años no se ha prestado atención a la dilatación del sistema ventricular del enfermo. Esta dilatación es un problema más frecuente de lo esperado, especialmente ahora que sobreviven más pacientes: el aumento de tamaño del sistema ventricular se observa en el 40% de los pacientes que sobreviven a un traumatismo craneoencefálico grave y en un 27% de que sufren un traumatismo moderado.
El verdadero reto es identificar los casos que requieran derivación del líquido cefalorraquídeo. Este aumento del sistema ventricular se produce de forma
precoz al traumatismo. Como el diagnóstico de este fenómeno se efectúa en el 57,6% de los casos a las cuatro semanas del traumatismo y en el 69,7% a los dos meses,
el tratamiento podría llegar tarde.
La especialización de las unidades de cuidados intensivos en el tratamiento de enfermos neurocríticos es un factor decisivo que mejora el pronóstico final. Estas
UCI están dotadas de sistemas de monitorización de alta tecnología, con instrumentos que informan del estado y evolución del enfermo, que se encuentra en coma por el traumatismo o inducido por barbitúricos, y de la efectividad del tratamiento.
El hospital Universitario Vall d’Hebrón es uno de los pocos centros españoles que aplica tratamientos integrales en los tratamientos craneales.
Tradicionalmente se ha monitorizado el cerebro mediante un sensor de presión intracraneal: una excesiva presión causada por inflamación cerebral es la causa
de muerte precoz en el 90% de los enfermos. Este sensor avisa sobre la presión, pero no de si al cerebro le falta oxígeno o si el metabolismo no es el adecuado. Aunque todavía no se ha demostrado claramente que la medición de oxígeno o de metabolitos mejore el resultado, pueden ayudar a tratar antes al paciente en lugar de esperar a ver cuál es la evolución natural.
La hipotermia intravenosa, que se ensaya en el estudio multicéntrico español IntraCool, y la extracción de gran parte del cráneo, que analiza el estudio europeo
RescueICP, son nuevas técnicas para disminuir la presión.
Hay una nueva técnica de monitorización eléctrica (Anthony Strong, King’s College
Hospital de Londres), que se aplica en pacientes que requieren intervención quirúrgica y que consiste en introducir en la zona afectada unos electrodos que permiten controlar cambios anormales en la corriente eléctrica producidos por
la lesión. La monitorización conjunta del metabolismo, el oxígeno y la presión dará una visión más global del estado del paciente.

Nuevos fármacos
El resultado final de los pacientes con traumatismo craneoencefálico y hasta dónde llegar en su tratamiento suscita grandes debates éticos.
Tras un accidente de tráfico, una persona puede quedar con importantes limitaciones
para la vida cotidiana: ¿esto es aceptable o no? Para un paciente y una familia puede serlo; para otros, no.
Tradicionalmente a estos enfermos se les evaluaba de forma muy simple: malos resultados (pacientes que fallecen, quedan vegetativos o gravemente incapacitados) y buenos (moderada incapacidad y buena recuperación).
Gordon Murray, del Medical School de la Universidad de Edimburgo, ha
perfilado esa clasificación: muerte; estado vegetativo, permanecer dependiente
para las actividades diarias (gravemente incapacitado),incapacidad moderada (paciente que queda con secuelas, pero es independiente) y una buena recuperación
(paciente capaz de reintegrarse más o menos normalmente en la vida social, laboral y familiar).
Las secuelas de estos pacientes tienen repercusiones económico-sociales —¿qué
cuesta tratar a un paciente de este tipo?— y éticas —¿es lícito permitir que haya un 5% de pacientes vegetativos como consecuencia de querer conseguir un porcentaje más elevado de pacientes con un buen resultado final?— .
Dado que el tratamiento actual tiene una eficacia limitada, en los últimos años se han realizado estudios para probar nuevos fármacos neuroprotectores Citicolina (Numatol, Prelidita, Somazina) , pero ninguno de ellos ha demostrado que fueran efectivos. Una de sus causas puede ser la forma en la que se etiqueta el resultado final de estos enfermos, porque no permite apreciar mejoras parciales o relativas.

Para intercambiar experiencias con familiares de pacientes con traumatismos craneales.
REFERENCIAS

Sinapsis.org. Traumatismos craneoencefálicos http://www.sinapsis.org/trau_craneonc.html
http://www.redaccionmedica.com/revista_prensa/archivo/20061128elpepi_47@50%202.pdf

2008